ĐIỀU TRỊ BỆNH NỨT KẼ HẬU MÔN

I. MỤC ĐÍCH.

Làm triệt tiêu sự co cứng của cơ tròn trong, có thể kèm theo hay không kèm theo xử trí ổ loét. Thực tế lâm sàng thấy nếu làm cho cơ tròn trong không co cứng nữa thì ổ loét sẽ liền.

II. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ.

Bao gồm:

– Nội khoa.

– Thủ thuật: Nong hậu môn.

– Phẫu thuật: Cắt mở cơ tròn trong.

– Sử dụng hóa chất cắt mở cơ tròn trong.

1. Điều trị nội khoa.

1.1. Chỉ định điều trị: Nứt kẽ hậu môn mới phát hiện – loét non.

– Cảm giác đau: Thời gian đau sau khi đại tiện ngắn, mức độ đau của bệnh nhân có thể chấp nhận được.

– Thăm hậu môn trực tràng: Vẫn thăm hậu môn bằng một ngón tay được, cơ thắt không co chặt lắm.

1.2. Nội dung điều trị:

* Chế độ ăn:

– Kiêng đồ cay, nóng, các chất kích thích: Ớt, hạt tiêu, rượu, bia, café …

– Ăn nhiều rau, uống nhiều nước, hoa quả.

* Chế độ vệ sinh:

– Đi ngoài xong rửa bằng nước sạch rồi thấm khô hậu môn.

– Ngâm hậu môn bằng nước ấm trước và sau khi đi ngoài.

* Dùng thuốc:

– Giảm đau toàn thân: Efferalgan 500mg hoặc Efferalgan Codein 500mg uống mỗi lần 1 viên, nếu không đỡ có thể cách 6 tiếng uống 1 viên.

– Chống táo bón: Forlax 2-4 gói/ngày.

– Tại chỗ:

+ Ngâm hậu môn bằng bột ngâm trĩ: Ngâm ngày 1-2 lần mỗi lần 10gram trong thời gian từ 10-15 phút.

+ Bôi mỡ trĩ Y học cổ truyền vào hậu môn ngày 1-2 lần.

+ Đặt đạn Proctolog vào hậu môn: Ngày 1-2 viên trong thời gian 7-10 ngày.

2. Điều trị thủ thuật: Nong hậu môn.

2.1. Chỉ định điều trị:

* Nứt kẽ hậu môn cấp tính nặng:

– Cảm giác đau: Thời gian đau sau khi đại tiện dài (Kéo dài nhiều giờ thậm chí nửa ngày đôi khi cả ngày), mức độ đau nhiều bệnh nhân bắt đầu than phiền, cảm giác khó chịu, bức xúc.

– Thăm hậu môn trực tràng: Hậu môn co chặt, không thăm được bằng ngón tay.

* Nứt kẽ hậu môn đã điều trị nội khoa không kết quả.

* Nứt kẽ hậu môn mạn tính chưa được điều trị nong hậu môn.

2.2. Nội dung điều trị:

Bao gồm: Nong hậu môn + Điều trị nội khoa.

Kỹ thuật nong hậu môn:

* Tư thế bệnh nhân – thầy thuốc:

– Bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa.

– Thầy thuốc ngồi ở khoảng giữa phía dưới 2 chân bệnh nhân, mặt hướng về phía hậu môn.

* Phương pháp vô cảm:

– Gây tê tại chỗ (Thường áp dụng).

+ Thuốc: Lidocain, có thể pha thêm Adrenalin.

+ Cách làm:

. Giải thích trước bệnh nhân khi tiêm thuốc tê để bệnh nhân hiểu và có sự phối hợp tốt.

. Sát trùng hậu môn bằng betadin.

. Thầy thuốc dùng ngón tay trỏ của bàn tay không thuận đưa vào trong hậu môn bệnh nhân, ngón tay cái ấn vào da hậu môn bên ngoài đẩy ra phía ngoài làm cho da hậu môn giữa ngón tay trỏ và ngón tay cái căng ra.

. Bàn tay thuận của Thầy thuốc cầm bơm tiêm, đâm kim vào da sát mép hậu môn giữa 2 ngón tay trỏ và ngón cái của bàn tay không thuận, bắt đầu ở vị trí 6h phong bế dưới và quanh ổ loét (phối hợp giữa mắt nhìn chiều dài phía ngoài của kim tiêm, hướng mũi kim tiêm, cảm giác không gian của ngón tay trỏ trong hậu môn để cảm nhận độ sâu vị trí đầu kim tiêm) sau đó lần lượt tiêm thuốc tê vị trí 3h, 9h, 12h.

– Gây tê vùng (Tê tủy sống, tê khoang cùng), gây mê toàn thân: Ít áp dụng.

* Tiến hành nong hậu môn:

– Đầu tiên đưa một ngón tay trỏ vào trong hậu môn người bệnh, nong các hướng.

– Tiếp theo đưa cả 2 ngón tay trỏ vào trong hậu môn người bệnh, 2 ngón tay trỏ quay mặt mu ngón tay vào nhau, phía gan tay quay ra ngoài. Nong nhẹ nhàng, chậm theo các hướng: Phải – trái (3h-9h), trên – dưới (12h-6h), chéo phải – chéo trái (2h-8h, 4h-10h).

– Sau khi nong hậu môn đã khá rộng, thay 2 ngón tay trỏ bằng 2 ngón tay cái, xoay mặt mu ngón tay vào nhau tiếp tục nong theo các hướng.

– Có thể thay bằng 2 ngón tay trỏ + 1 ngón tay giữa và khi đã dãn đủ rộng thì sử dụng 2 ngón tay trỏ + 2 ngón tay giữa (Khi đút 4 ngón tay dễ dàng là được).

3. Điều trị phẫu thuật: Cắt mở cơ tròn trong.

3.1. Chỉ định phẫu thuật:

* Nứt kẽ hậu môn mà điều trị nội khoa, thủ thuật thất bại.

* Nứt kẽ hậu môn mạn tính.

* Nứt kẽ hậu môn cấp nhưng bệnh nhân đau nhiều không muốn điều trị kéo dài bằng nội khoa hay thủ thuật.

3.2. Nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật:

– Cắt toàn bộ bề dày cơ tròn trong từ đường lược ra đến mép hậu môn.

– Cơ tròn ngoài , phần trong của cơ tròn trong từ đường lược trở lên cần được bảo vệ để đảm bảo tự chủ hậu môn.

3.3. Kỹ thuật:

3.3.1. Phương pháp vô cảm:

– Gây tê vùng: tê tủy sống hoặc khoang cùng (Phương pháp áp dụng chủ yếu).

– Gây tê tại chỗ (Phương pháp ít áp dụng).

– Gây mê toàn thân: Mê tĩnh mạch, nội khí quản (Phương pháp ít áp dụng, dùng khi các phương pháp vô cảm khác thất bại).

3.3.2. Tư thế bệnh nhân, thầy thuốc.

– Tư thế bệnh nhân: Thường bệnh nhân nằm ngửa (Tư thế sản khoa).

+ Chi dưới gấp (Đùi càng sát bụng càng tốt), hơi dạng, có 2 giá đỡ kê phía dưới cẳng chân.

+ Mông chìa ra ngoài mép bàn mổ khoảng 10cm.

Hình 1: Tư thế bệnh nhân.

–  Tư thế thầy thuốc:

– Phẫu thuật viên ngồi giữa.

– 2 phụ phẫu thuật ngồi 2 bên.

(Nên có 1 bàn dụng cụ đặt phía trước phẫu thuật viên).

Hình 2: Tư thế thầy thuốc.

3.3.3. Các kỹ thuật:

a. Cắt mở cơ tròn trong phía bên (3h, 9h).

* Kỹ thuật mở (Eisenhammer, Parks).

– Rạch da ở vị trí 3h (có thể 9h): Dài 1cm, vòng theo mép hậu môn hoặc theo đường nan hoa.

– Phẫu tích bộc lộ mặt ngoài và mặt trong cơ tròn trong đến mức đường lược.

– Cắt cơ tròn từ 8-10mm (Không quá đường lược).

– Khâu đóng kín đầu trong, đầu ngoài để hở dẫn lưu (Có thể để hở hoàn toàn).

* Kỹ thuật kín.

– Kỹ thuật Notara:

+ Dùng dao mổ nhỏ, dài hướng lưỡi dao ra phía ngoài đâm vào rãnh liên cơ tròn ở mép hậu môn vị trí 3h (Ngón tay trỏ bàn tay không thuận của phẫu thuật viên đặt trong hậu môn làm mốc).

+ Quay lưỡi dao vào phía lòng hậu môn để cắt cơ tròn.

+ Có thể không cần khâu vết thương.

– Kỹ thuật Hoffman: Đâm dao vào mặt trong dưới niêm mạc và cắt cơ tròn từ trong ra ngoài.

b. Cắt mở cơ tròn trong phía sau (6h).

* Cắt mở cơ tròn trong phía sau kèm tạo hình hậu môn (Granet, Arnous, Parnaud).

– Rạch một vạt da hình tam giác, đáy ở phía sau ngay đầu ngoài ổ loét.

– Phẫu tích vạt da từ ngoài vào, cắt luôn mảnh da thừa, tới bờ dưới cơ tròn trong màu trắng ngà.

– Bộc lộ và cắt cơ tròn trong từ 8-10 mm, cắt thêm một số sợi của bó dưới da cơ tròn ngoài.

– Tiếp tục phẫu tích vạt da – niêm mạc lên cao, qua ổ loét, đến niêm mạc trực tràng ở phía trên. Cắt bỏ vạt này ở phía trên ổ loét.

– Hạ niêm mạc trực tràng xuống, khâu với bờ cơ tròn trong ngay tại mép cắt, mũi rời, chỉ chậm tiêu.

* Cắt mở cơ tròn trong phía sau không tạo hình hậu môn (Little John).

– Phẫu tích cắt mở cơ tròn trong phía sau (6h).

– Có thể kèm lấy bỏ ổ loét hay không.

– Không tiến hành tạo hình hậu môn sau.

 

Hình 3: Mở cơ tròn trong vị trí 6 giờ

(Ảnh Trái: Bệnh nhân M – Phẫu thuật ngày 28/07/2016, để hở da).

(Ảnh Phải: Bệnh nhân V – Phẫu thuật ngày 29/06/2016, đóng kín da).

 

c. Cắt mở cơ tròn trong ở các vị trí khác.

– Một số tác giả không cắt mở cơ tròn trong ở vị trí bên hoặc sau mà mở ở vị trí 4h, 5h, 7h …

– Có thể cắt mở cơ tròn trong ở đúng vị trí phẫu tích cắt búi trĩ.

– Không kèm tạo hình hậu môn.

Hình 4: Mở cơ tròn trong vị trí 5 giờ, để hở da.

(Bệnh nhân M – Phẫu thuật ngày 08/07/2016).

4. Cắt mở cơ tròn trong bằng hóa chất.

* Hiện nay rất ít được áp dụng.

* Cơ chế điều trị: Hóa chất gây liệt tạm thời cơ tròn, triệt tiêu co thắt cơ tròn.

* Các loại hóa chất sử dụng:

– Nitroglycerin:

+ Dùng dưới dạng mỡ đắp ở hậu môn.

+ Tác dụng phụ: Nhức đầu.

– Độc tố Botulin A: Tiêm vào cơ tròn 2 bên ổ loét.

– Chất ức chế Calci (Nifedipine, Diltiazem): Dùng đường uống hoặc tại chỗ.