ĐIỀU TRỊ ÁP XE – RÒ HẬU MÔN
Cho đến nay rò và áp xe hậu môn chỉ có một phương pháp duy nhất là phẫu thuật. Kháng sinh không có tác dụng điều trị mà chỉ có tác dụng điều trị phối hợp.
I. ÁP XE HẬU MÔN.
1. Nguyên tắc.
* Điều trị bằng phẫu thuật.
* Phẫu thuật càng sớm càng tốt để dẫn lưu mủ.
* Phẫu thuật không nên cố tìm lỗ trong, việc tìm lỗ trong để điều trị tiệt căn có thể chờ đến khi mổ kỳ 2.
* Một số trường hợp đặc biệt:
– Viêm tấy hoại tử yếm khí:
+ Áp xe lan rộng, toàn trạng suy sụp.
+ Tiên lượng nặng.
+ Rạch rộng dẫn lưu, khi cần phải mổ tầng sinh môn, mở thông đại tràng, đóng kín đầu dưới (Bệnh Foumier).
– Áp xe do lao: Điều trị phối hợp thuốc chống lao toàn thân.
2. Phẫu thuật áp xe hậu môn: Mở dẫn lưu ổ áp xe.
2.1. Phương pháp vô cảm:
– Gây tê vùng: tê tủy sống hoặc khoang cùng (Phương pháp áp dụng chủ yếu).
– Gây mê toàn thân: Mê tĩnh mạch, nội khí quản (Áp dụng khi phương pháp gây tê vùng thất bại).
Hình 1: Gây tê tủy sống
2.2. Tư thế bệnh nhân, thầy thuốc.
– Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa (Tư thế sản khoa).
+ Chi dưới gấp (Đùi càng sát bụng càng tốt), hơi dạng, có 2 giá đỡ kê phía dưới cẳng chân.
+ Mông chìa ra ngoài mép bàn mổ khoảng 10cm.
Hình 2: Tư thế bệnh nhân
– Tư thế thầy thuốc:
+Phẫu thuật viên ngồi giữa.
+ 2 phụ phẫu thuật ngồi 2 bên.
(Nên có 1 bàn dụng cụ đặt phía trước phẫu thuật viên).
Hình 3: Tư thế thầy thuốc
(Một phẫu thuật viên phụ, có một bàn dụng cụ phía trước phẫu thuật viên chính).
2.3. Kỹ thuật.
2.3.1. Đường rạch vào ổ áp xe.
* Nguyên tắc:
– Đường rạch đủ rộng để có thể thò ngón tay vào phá các vách ngăn, dẫn lưu mủ.
– Tránh 2 mép vết mổ liền nhau quá sớm: Rạch hình chữ thập hoặc cắt bỏ một phần da che phủ áp xe.
– Nên dùng kim chọc dò trước khi rạch da đặc biệt đối với những trường hợp áp xe sâu.
* Vị trí đường rạch tùy thuộc vào loại áp xe:
– Áp xe cạnh hậu môn hay áp xe hậu môn – trực tràng.
+ Đường rạch hình nan hoa xe đạp ở giữa hay chỗ căng phồng.
+ Trường hợp áp xe phát triển ra mông: Đường rạch có thể hình vòng hơi thiên về phía lỗ hậu môn.
– Áp xe hố ngồi hậu môn: Rạch đường chéo.
– Áp xe hình móng ngựa:
+ Rạch 2 đường chéo để dẫn lưu 2 ổ áp xe ở 2 mông.
+ Rạch dẫn lưu khoang sâu sau hậu môn, dẫn lưu nối thông các ổ mủ.
– Áp xe thành trực tràng (Áp xe liên cơ thắt): Rạch trong lòng trực tràng qua niêm mạc, cơ để vào ổ áp xe, kéo dài đến mép hậu môn.
– Áp xe trên cơ nâng:
+ Nguyên ủy từ áp xe liên cơ thắt: Dẫn lưu vào trong lòng trực tràng.
+ Nguyên ủy từ áp xe hậu môn – trực tràng: Dẫn lưu qua da ra mông.
+ Nguyên ủy từ hố chậu: Đường bụng hay đường mông tùy theo vị trí áp xe ở gần phía nào.
2.3.2. Lấy mủ ổ áp xe: Cấy vi khuẩn, làm kháng sinh đồ.
2.3.3. Làm sạch ổ áp xe.
– Dùng tay phá vỡ các vách ngăn, dùng curet nạo đáy ổ áp xe, dùng dao điện đốt tổ chức thành ổ áp xe.
– Bơm rửa ổ áp xe.
2.3.4. Dẫn lưu: Dẫn lưu bằng gạc hoặc lam dẫn lưu hoặc ống dẫn lưu …
2.3.5. Vấn đề lỗ trong:
* Nếu thấy lỗ trong:
– Nếu rò thấp: Phẫu thuật điều trị ngay đường rò 1 thì.
– Nếu rò cao: Đặt dây seton đường rò.
* Nếu không thấy lỗ trong: Không nên cố tìm vì giai đoạn này thường bị tắc tạm thời và dễ gây lạc đường.
Hình 4: Ảnh sau mổ dẫn lưu áp xe hậu môn hình móng ngựa, có đặt seton vị trí 6 giờ.
(Bệnh nhân C – Phẫu thuật ngày 05/12/2016).
II. RÒ HẬU MÔN.
1. Điều trị bằng phẫu thuật.
1.1. Nguyên tắc.
– Phẫu thuật mở rộng hay lấy bỏ toàn bộ đường rò và các nhánh, đảm bảo dẫn lưu tốt để vết mổ liền từ trong ra.
– Tìm lỗ trong (Lỗ nguyên thủy) là thì quan trọng.
– Phẫu thuật phải bảo tồn tối đa cấu trúc ống hậu môn để tránh rối loạn tự chủ hậu môn.
1.2. Phẫu thuật rò hậu môn.
1.2.1. Phương pháp vô cảm:
– Gây tê vùng: tê tủy sống hoặc khoang cùng (Phương pháp áp dụng chủ yếu).
– Gây mê toàn thân: Mê tĩnh mạch, nội khí quản (Áp dụng khi phương pháp gây tê vùng thất bại).
1.2.2. Tư thế bệnh nhân, thầy thuốc.
– Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa (Tư thế sản khoa).
+ Chi dưới gấp (Đùi càng sát bụng càng tốt), hơi dạng, có 2 giá đỡ kê phía dưới cẳng chân.
+ Mông chìa ra ngoài mép bàn mổ khoảng 10cm.
– Tư thế thầy thuốc:
– Phẫu thuật viên ngồi giữa.
– 2 phụ phẫu thuật ngồi 2 bên.
(Nên có 1 bàn dụng cụ đặt phía trước phẫu thuật viên).
1.2.3. Kỹ thuật.
a. Tìm lỗ trong (Lỗ nguyên thủy).
* Dựa vào định luật Goodsall: Khi lỗ ngoài nằm ở nửa sau tầng sinh môn, đường rò cong chạy đến lỗ nguyên thủy ở điểm 6h phía sau. Khi lỗ ngoài nằm ở nửa trước tầng sinh môn, đường rò thẳng vào trong, lỗ trong nằm trên cùng bán kính tương ứng.
* Cách tìm:
– Đặt van hậu môn hoặc banh Farabeuf vào hậu môn.
– Dùng Xylanh 10ml bơm không khí qua lỗ ngoài, thấy bong bóng hơi phì ra ở lỗ trong.
– Nếu bơm không khí không tìm thấy lỗ trong thì bơm bằng oxy già pha loãng, hạn chế bơm bằng xanh metylen vì làm vết mổ nhuộm xanh nên khó nhận định thương tổn.
Hình 5: Bơm không khí để tìm lỗ trong.
(Bệnh nhân P – Phẫu thuật ngày 07/10/2016).
b. Dùng que thông đường rò.
– Dùng que thông từ lỗ trong ra phối hợp với tay kia để định vị đường rò, thận trọng để tránh lạc đường.
– Có thể thông từ lỗ ngoài vào nhưng phải thật nhẹ nhàng, đảm bảo không tạo nên đường rò khác.
Hình 6: Que thông đường rò.
(Bệnh nhân L – Phẫu thuật ngày 28/11/2016).
c. Phẫu tích đường rò, đánh giá đường rò.
* Thay que thông rò bằng một sợi chỉ kim loại hay một que thông nhỏ mềm.
* Phẫu tích toàn bộ đường rò ở ngoài khối cơ tròn:
– Dùng dao điện rạch đường tròn quanh lỗ ngoài.
– Phẫu tích theo que thông tới sát khối cơ tròn.
* Cắt bỏ đoạn đường rò ngoài khối cơ tròn.
* Đánh giá đường rò nằm trong khối cơ tròn: Xác định phần cơ tròn liên quan đó nhiều hay ít (Rò thấp, rò cao).
Hình 7: Phẫu tích lấy đường rò.
(Bệnh nhân P – Phẫu thuật ngày 07/10/2016).
d. Xử lý đường rò:
* Trường hợp rò thấp qua cơ thắt.
– Dùng dao điện mở toàn bộ đường rò bằng cắt cơ tròn trong và có thể cả vài sợi cơ tròn ngoài, giải phóng dây dẫn.
– Phá ổ nhiễm khuẩn nguyên thủy ở hốc bằng dao điện, thìa nạo.
Hình 8: Lấy bỏ đường rò thấp.
(Bệnh nhân H – Phẫu thuật ngày 22/11/2016).
* Trường hợp rò cao qua cơ thắt và trên cơ thắt.
– Đặt dây seton đường rò: Bằng dây cao su hoặc nhiều sợi chỉ to không tiêu.
+ Dùng dao điện cắt da, niêm mạc đoạn trong lòng hậu môn của đường rò cho đến lớp cơ.
+ Phá hủy ổ nhiễm khuẩn nguyên thủy bằng dao điện, thìa nạo và cắt cơ tròn trong.
+ Thay que thông bằng dây cao su hoặc nhiều sợi chỉ to không tiêu.
– Có 2 cách dùng dây seton:
+ Cắt chậm: Buộc thắt dây seton chặt, sau 1-2 tuần lại thắt tiếp cho đến khi dây cắt qua khối cơ thắt.
+ Dẫn lưu: Buộc thắt dây seton lỏng, sau 1-2 tháng tiến hành cắt ngang khối cơ thắt thì 2.
Hình 9: Đặt seton đường rò cao.
(Bệnh nhân T – Phẫu thuật ngày 02/12/2016).
e. Một số trường hợp đặc biệt.
* Rò móng ngựa: Phẫu thuật 2-3 thì.
– Thì 1:
+ Phẫu tích và cắt bỏ đoạn đường rò ngoài cơ thắt ở 2 bên (hố ngồi – hậu môn).
+ Đặt dẫn lưu thông 2 hố đó và thông với lỗ nguyên thủy.
– Thì 2 (4-6 tuần sau): Mở thông giữa 2 hố ngồi hậu môn.
– Thì 3 (4-6 tuần sau): Xử trí đường rò chính (Có thể tiến hành cùng thì 2).
Tùy theo đường rò cao hay thấp mà xử lý:
+ Cắt ngay cơ.
+ Đặt dây seton đường rò: Cắt chậm cơ hoặc dẫn lưu.
Hình 10: Phẫu thuật rò hậu môn hình móng ngựa: Đặt dẫn lưu, đặt seton đường rò.
(Bệnh nhân D – Phẫu thuật ngày 13/04/2016).
* Rò trong thành trực tràng (Lỗ nguyên thủy và lỗ thứ phát đều ở trong lòng ruột).
– Đặt que thăm hay dây dẫn vào đường rò qua 2 lỗ.
– Dùng dao điện cắt dọc mở đường rò giải phóng dây dẫn.
– Cắt mở cơ tròn trong từ lỗ nguyên thủy ra mép hậu môn.
* Với rò đặc biệt phức tạp:
– Những đường rò đặc biệt phức tạp, nguy cơ tái phát và mất tự chủ hậu môn sau mổ rất cao.
– Kế hoạch điều trị là biến dần thành rò ít phức tạp hơn và cuối cùng thành rò có thể điều trị được.
– Cả thầy thuốc và bệnh nhân phải kiên nhẫn và hợp tác chặt chẽ.
* Trong trường hợp không thông được đường rò bằng que thông: Do đường rò quá phức tạp hoặc lỗ trong tạm thời bị bịt kín.
– Vẫn tiến hành phẫu tích đường rò từ lỗ ngoài vào, thăm dò từng đoạn một, kết hợp với chất màu, que thăm.
– Tác giả Parks đề xuất: Mở khoang liên cơ thắt đi vào ổ mủ và cắt một phần cơ tròn để dẫn lưu.
2. Điều trị bằng thủ thuật.
Hiện nay đang nghiên cứu điều trị rò hậu môn không phải phẩu thuật đó là bơm keo sơ sinh học vào đường rò (Đang nghiên cứu).
Nhận Xét